Đánh giá sức khỏe tâm thần cung cấp một cái nhìn chi tiết về tất cả các yếu tố góp phần vào lịch sử sức khỏe tâm thần của bệnh nhân. Thông tin nhập trên mẫu đánh giá phải chi tiết và có tính mở rộng. Tiền sử sức khỏe tâm thần, tiền sử bệnh tật và tiền sử xã hội của bệnh nhân góp phần vào việc đánh giá.
Các bước
Phần 1/3: Cung cấp thông tin cơ bản
Bước 1. Thu thập thông tin cơ bản từ bệnh nhân
Thông tin cơ bản sẽ giúp bạn thiết lập bối cảnh cho đánh giá của mình. Giúp bệnh nhân thoải mái để cuộc phỏng vấn có kết quả và đầy đủ thông tin. Duy trì giao tiếp bằng mắt và nói chuyện nhỏ để bệnh nhân cảm thấy thoải mái trong việc cung cấp thông tin mà bạn yêu cầu cho việc đánh giá.
Một số thông tin sẽ là cơ bản, chẳng hạn như tuổi, giới tính và dân tộc của bệnh nhân. Một số thông tin sẽ nói nhiều hơn về những gì nó tiết lộ về bệnh nhân
Bước 2. Ghi lại bệnh sử của bệnh nhân
Đánh dấu vào tất cả các ô trong bài đánh giá phù hợp. Chú thích bất cứ nơi nào cần mô tả bổ sung.
- Bao gồm các loại thuốc hiện tại (kê đơn và không kê đơn).
- Lưu ý tiền sử lạm dụng chất gây nghiện của bệnh nhân.
- Liệt kê tất cả các loại thuốc tâm thần mà bệnh nhân hiện đang sử dụng.
- Hãy nhớ rằng đôi khi tình trạng thể chất có thể bắt chước các bệnh tâm thần. Ví dụ, nếu một bệnh nhân bị hen suyễn không kiểm soát được cũng như lo lắng, thì bệnh hen suyễn thực sự có thể gây ra lo lắng.
Bước 3. Ghi lại bệnh sử tâm thần của bệnh nhân
Khuyến khích bệnh nhân kể lại bằng lời của họ. Câu chuyện mà họ cung cấp cho phép họ mô tả các hoàn cảnh xã hội liên quan và các phản ứng cảm xúc mà nếu không, có thể không được tiết lộ.
- Hãy nhớ rằng đặt câu hỏi về tiền sử sức khỏe tâm thần của bệnh nhân có vẻ rất riêng tư đối với họ. Cố gắng thể hiện thái độ điềm tĩnh, cởi mở để họ cảm thấy thoải mái khi thảo luận vấn đề này với bạn.
- Cho biết các đánh giá trước đây, ngày chẩn đoán, chuyển tuyến và phản ứng với các phương pháp điều trị.
- Bao gồm các chi tiết đề cập đến sự khởi đầu của vấn đề hiện tại, các triệu chứng, phương pháp điều trị trước đó và nhà cung cấp.
Bước 4. Ghi các yếu tố văn hóa vào giấy đánh giá
Đối với phần đánh giá này, bạn nên bao gồm sắc tộc, nhập cư, ngôn ngữ, tôn giáo, khuynh hướng tình dục. Ghi nhận tác động của các yếu tố văn hóa đến hành vi của bệnh nhân.
Phần 2/3: Viết Đánh giá
Bước 1. Hoàn thành bản tóm tắt tường thuật về những phát hiện của bạn
Đây là một bản giải thích mở rộng bằng văn bản về thông tin được thu thập và cách tất cả các yếu tố được ghi lại đóng góp vào vấn đề trình bày của bệnh nhân. Nhận thức rằng mọi thành phần trong tiền sử của bệnh nhân đều có ý nghĩa quan trọng và sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị của bệnh nhân, từ lời phàn nàn chính của bệnh nhân đến tiền sử gia đình của bệnh nhân.
Bước 2. Mô tả vấn đề sức khỏe tâm thần đang trình bày của bệnh nhân
Bao gồm các triệu chứng và hành vi hiện tại.
- Bao gồm mô tả về sự khởi đầu của vấn đề đang trình bày, thời lượng và cường độ của nó.
- Tìm kiếm những manh mối phi ngôn ngữ từ khách hàng chẳng hạn như không thể giao tiếp bằng mắt và căng thẳng.
- Quan sát và ghi nhận tình trạng vệ sinh, sạch sẽ, lựa chọn quần áo, hành vi, tâm trạng và những bất thường về thể chất của bệnh nhân.
Bước 3. Đánh giá tiền sử tâm lý xã hội của bệnh nhân
Bao gồm ngày sinh, thời thơ ấu, tiền sử gia đình và các mối quan hệ xã hội.
- Mô tả tiền sử gia đình của bệnh nhân và các mối quan hệ hiện tại.
- Cho biết bệnh sử và tình trạng hiện tại của bệnh nhân. Ví dụ "Jim dương tính với HIV và đã được ba năm, với số lượng tế bào T trong giới hạn bình thường."
- Giải quyết một danh sách rộng rãi các yếu tố đóng góp từ hệ thống hỗ trợ bệnh nhân đến giáo dục và việc làm.
- Lưu ý điểm mạnh và điểm yếu của bệnh nhân. Bệnh nhân có vẻ sẵn sàng giải quyết các vấn đề đang trình bày không? Bệnh nhân sẽ làm việc với một hệ thống hỗ trợ tại chỗ chứ? Bệnh nhân có vấn đề về y tế hoặc vấn đề tài chính có thể khiến họ không thể hoàn thành việc điều trị không?
Bước 4. Đánh giá các yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân
Cung cấp thông tin chi tiết đưa ra đánh giá về các yếu tố rủi ro được xác định bằng thông tin thu thập được trong cuộc phỏng vấn.
Ví dụ về các yếu tố nguy cơ: Tự tử, giết người, vô gia cư, chấn thương, bỏ bê, lạm dụng, bạo lực gia đình
Bước 5. Hoàn thành bài kiểm tra trạng thái tinh thần, chọn tất cả các ô phù hợp
Điều này sẽ bao gồm nội dung suy nghĩ (ám ảnh, ảo giác, ảo tưởng), ảnh hưởng, tâm trạng và định hướng. Nhận xét và mô tả của bạn sẽ được yêu cầu.
Ví dụ: Hành vi: "Phù hợp", "Không phù hợp" và theo sau là mô tả về hành vi
Bước 6. Hoàn thành Tiêu chí Cần thiết về Y tế
Trong phần đánh giá này, bạn sẽ cần mô tả những khiếm khuyết của bệnh nhân. Các hạng mục bao gồm sức khỏe, hoạt động hàng ngày, các mối quan hệ xã hội và sắp xếp cuộc sống. Họ sẽ yêu cầu mô tả chi tiết nếu được chọn.
Phần 3/3: Chẩn đoán và Điều trị cho Bệnh nhân
Bước 1. Sử dụng phương pháp tiếp cận đa chiều trong chẩn đoán bệnh nhân
Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần được sử dụng để phân loại các chẩn đoán tâm thần. Tuy nhiên, định dạng đang thay đổi. Định dạng mới bắt đầu bằng "chẩn đoán chính" và điều kiện này phải được theo sau bởi cụm từ "chẩn đoán chính" hoặc "lý do thăm khám". Các công ty bảo hiểm vẫn có thể yêu cầu phương pháp cũ đánh giá năm chiều (Axis). Bao gồm chẩn đoán cho mỗi trục:
- Trục I: Vấn đề trình bày chính (chẳng hạn như rối loạn trầm cảm nặng hoặc rối loạn lưỡng cực).
- Trục II: Rối loạn nhân cách (ví dụ: rối loạn nhân cách ranh giới) hoặc khuyết tật trí tuệ
- Trục III: Các vấn đề y tế (chỉ MDs mới có thể chẩn đoán những vấn đề này)
- Trục IV: Các vấn đề về tâm lý xã hội và môi trường
- Trục V: Đánh giá toàn cầu về hoạt động (GAF) là đánh giá bằng số trên thang điểm 0 - 100 về hoạt động hiện tại của khách hàng với các yếu tố gây căng thẳng trong cuộc sống mà họ gặp phải. Điểm GAF 91-100 có nghĩa là bệnh nhân đang hoạt động tốt và dễ dàng quản lý các tác nhân gây căng thẳng trong cuộc sống của mình. Điểm GAF từ 1-10 chỉ ra rằng bệnh nhân là mối nguy hiểm cho bản thân và / hoặc những người khác.
Bước 2. Đề nghị phương pháp điều trị cho bệnh nhân
Các đề xuất của bạn nên dựa trên bản tóm tắt và đánh giá tường thuật của bạn. Mục tiêu điều trị của bạn phải có thể đo lường được với khung thời gian cụ thể để hoàn thành.
- Một phần của đánh giá liên quan đến việc cố gắng xác định những gì bệnh nhân coi là kết quả lý tưởng từ việc điều trị. Ví dụ, một số bệnh nhân có thể chỉ muốn theo đuổi liệu pháp, những người khác có thể chỉ muốn dùng thuốc, và những người khác có thể thích kết hợp cả hai. Bạn phải cố gắng đưa bệnh nhân đến nơi họ muốn theo cách vẫn phù hợp về mặt lâm sàng.
- Biên soạn danh sách các mục tiêu điều trị. Ví dụ: giảm các yếu tố nguy cơ, giảm suy giảm chức năng.
- Chỉ ra các biện pháp phòng ngừa đã lên kế hoạch với sự tham gia của bệnh nhân. Ví dụ như quản lý cơn giận, đào tạo phụ huynh, giải quyết vấn đề.
Bước 3. Kết thúc bằng cách ghi lại sự hiểu biết của bệnh nhân về phương pháp điều trị
Đánh giá của bạn nên kết thúc bằng một tuyên bố về sự hiểu biết của bệnh nhân về quá trình điều trị và mục tiêu của nó. Phần đánh giá này cho thấy rằng bệnh nhân biết về quá trình điều trị đã quyết định và sẵn sàng làm việc với nó.
- Bệnh nhân báo cáo kết quả điều trị tốt hơn khi họ đồng ý với bác sĩ về quá trình điều trị.
- Đảm bảo các biện pháp can thiệp hiệu quả bằng cách thực hiện quy trình thương lượng giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần.
Lời khuyên
- Đặt các câu hỏi mở về vấn đề hiện tại và tiền sử của bệnh nhân. Thông tin mà bạn đang lưu ý đến từ tất cả các phần của cuộc đời bệnh nhân. Hãy để họ kể câu chuyện của họ. (Đặt câu hỏi mở có lợi ích bổ sung là cho phép bạn quan sát quá trình suy nghĩ của bệnh nhân.)
- Đề nghị bệnh nhân viết nhật ký. Điều này có thể hữu ích trong việc tiết lộ các triệu chứng sức khỏe tâm thần cụ thể.
- Xem xét các nguồn thông tin thay thế nếu bệnh nhân không thể giao tiếp hiệu quả. Các nguồn khác bao gồm các thành viên gia đình, nhân viên phụ trách hoặc cảnh sát. (Tính bảo mật của bệnh nhân sẽ không bị vi phạm nếu thông tin nhận được không được bác sĩ trưng cầu.)
