Trong bối cảnh Medicare, kế hoạch gian lận bao gồm Medicare lập hóa đơn cho các dịch vụ không được phân phối, hoặc tăng số tiền thanh toán trên các mẫu đơn yêu cầu. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cố tình tính phí sai cho Medicare khiến người nộp thuế phải trả hàng tỷ đô la mỗi năm và khiến sức khỏe của những người thụ hưởng Medicare gặp rủi ro. Nếu bạn nghi ngờ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của Medicare gian lận, bạn có thể báo cáo hoạt động này cho chính phủ Hoa Kỳ hoặc cho cơ quan Medicare tiểu bang của bạn.
Các bước
Phương pháp 1 trong 2: Báo cáo cho Cơ quan Medicare Tiểu bang của bạn
Bước 1. Nghiên cứu các mẫu đơn yêu cầu của bạn
Nếu bạn nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng, hãy nghiên cứu các mục trên mẫu đơn yêu cầu của bạn và so sánh chúng với các hồ sơ trước đó.
- Khi bạn đến gặp bác sĩ hoặc đặt mua vật tư y tế, hãy tự ghi lại ngày tháng cùng với các dịch vụ hoặc vật tư bạn sẽ nhận được. So sánh chúng với thông tin được liệt kê trên các biểu mẫu bạn nhận được từ Medicare, chẳng hạn như Thông báo Tóm tắt về Medicare của bạn.
- Nếu bạn tìm thấy các mục trên biểu mẫu Medicare của mình mà bạn không có hồ sơ, những mục đó có thể là bằng chứng gian lận.
Bước 2. Gọi cho bác sĩ của bạn
Nếu bạn thấy có sự khác biệt, hãy gọi cho bác sĩ trước khi bạn báo cáo gian lận để đảm bảo rằng các khoản phí đáng ngờ không được đưa ra do nhầm lẫn.
- Các lỗi văn thư đơn giản có thể được sửa chữa và thường không tăng đến mức ý định cần thiết để chứng minh lạm dụng hoặc gian lận. Nếu lỗi được ghi nhận, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn có thể sửa lỗi đó với Medicare và đưa ra yêu cầu mới với số tiền được cập nhật.
- Cũng có thể là bạn đã nhận được một dịch vụ mà không biết về nó, hoặc bạn không hiểu mã được sử dụng và nghi ngờ mục đó trong đơn yêu cầu Medicare là không chính xác khi nó thực sự là chính xác.
Bước 3. Thu thập thông tin chi tiết về hoạt động
Trước khi bạn gửi báo cáo của mình, hãy thu thập càng nhiều chi tiết càng tốt về các khoản phí mà bạn cho là gian lận.
- Ví dụ về lạm dụng hoặc gian lận y tế bao gồm các nhà cung cấp thanh toán Medicare cho các thiết bị mà bạn chưa bao giờ đặt hàng hoặc nhận, hoặc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thanh toán Medicare cho các dịch vụ mà bạn chưa bao giờ được cung cấp.
- Gian lận bao gồm từ các hoạt động trên diện rộng của các tổ chức trên toàn quốc cho đến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cá nhân hoạt động trên quy mô nhỏ.
Bước 4. Liên hệ với chương trình SMP gần nhất
Đội tuần tra Medicare cao cấp điều tra gian lận và có thể hỗ trợ bạn nộp báo cáo cũng như trả lời bất kỳ câu hỏi nào bạn có.
- SMP cũng có thể giúp bạn nếu bạn không cảm thấy thoải mái khi nói chuyện với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình hoặc nếu bạn định giấu tên và không muốn họ biết bạn có bất kỳ nghi ngờ nào.
- Nếu bạn không biết cách liên hệ với SMP, bạn có thể sử dụng bộ định vị SMP tại
Bước 5. Gửi báo cáo gian lận cho cơ quan thích hợp
Nếu bạn không hài lòng với các phản hồi mà bạn nhận được từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình, bạn nên thông báo cho cơ quan nhà nước về những nghi ngờ của mình.
Bạn cũng có thể báo cáo gian lận cho sở cảnh sát địa phương
Phương thức 2/2: Báo cáo Văn phòng Tổng Thanh tra
Bước 1. Liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn
Nếu bạn tìm thấy sự khác biệt trong mẫu đơn yêu cầu của mình, hãy kiểm tra với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn để đảm bảo rằng chúng không phải là kết quả của lỗi vô tội.
- Giữ hồ sơ của riêng bạn về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và nguồn cung cấp mà bạn nhận được, và đảm bảo rằng các biểu mẫu Medicare của bạn có cùng thông tin được liệt kê như bạn có trong hồ sơ của chính mình.
- Các lỗi liên quan đến thư ký có thể được sửa chữa và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể gửi mẫu đơn yêu cầu mới cho Medicare với các mục được cập nhật.
Bước 2. Thu thập thông tin cho báo cáo của bạn
Trước khi bạn báo cáo nghi ngờ gian lận, hãy đảm bảo rằng bạn có đủ thông tin để OIG thực hiện một cuộc điều tra đầy đủ.
- OIG cần tên và thông tin nhận dạng về nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn, các dịch vụ bạn thắc mắc và ngày những dịch vụ đó được cho là được cung cấp và số tiền thanh toán được Medicare chấp thuận.
- Bạn cũng phải chuẩn bị cung cấp tên và số Medicare của mình cùng với những lý do mà bạn cho rằng số tiền đó là do nhầm lẫn và đáng lẽ không được thanh toán.
Bước 3. Tìm hiểu sự khác biệt giữa gian lận và lạm dụng
Hiểu biết cơ bản về những gì cấu thành gian lận có thể giúp bạn tránh bị cáo buộc sai.
- Lạm dụng bao gồm các hành vi như tính phí quá mức cho các dịch vụ hoặc dịch vụ tách nhóm, xảy ra khi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tính phí riêng cho các thành phần riêng lẻ của một dịch vụ thay vì tính phí chung cho toàn bộ dịch vụ.
- Việc bẻ cong các quy tắc cấu thành hành vi lạm dụng, trong khi cố ý lừa dối có thể là gian lận. Sự khác biệt giữa cả hai phần lớn là vấn đề về ý định.
- Bạn có thể báo cáo cả lạm dụng và gian lận cho OIG; tuy nhiên, nếu bạn không có bằng chứng về việc cố ý lừa dối, bạn nên tránh nói rằng các hành vi đó là gian dối.
- Ví dụ, một bác sĩ có thể cố tình gửi yêu cầu cho Medicare để có mức dịch vụ cao hơn mức mà anh ta thực sự cung cấp, nhằm cố gắng nhận được nhiều tiền hơn từ Medicare. Hành động này cấu thành gian lận theo Đạo luật Khiếu nại Sai của liên bang. Các hình phạt dân sự cho một vi phạm như vậy bao gồm tiền phạt từ $ 5, 000 đến $ 10, 000 cho mỗi khiếu nại sai. Anh ta cũng có thể phải đối mặt với các hình phạt hình sự.
- Một loại gian lận khác liên quan đến việc các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhận tiền để đổi lấy việc giới thiệu đến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Điều này vi phạm Đạo luật Chống lại tiền của liên bang, khiến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cố tình trả hoặc nhận lại tiền cho các hạng mục hoặc dịch vụ được Medicare hoàn lại là một tội ác.
Bước 4. Liên hệ với OIG
OIG có quyền loại trừ các cá nhân và tổ chức tham gia vào gian lận và lạm dụng Medicare, cũng như áp dụng các hình phạt dân sự đối với một số vi phạm nhất định.
- Bạn có thể gọi đường dây nóng về gian lận quốc gia theo số 1-800-MEDICARE để báo cáo gian lận cho OIG.
- OIG cũng có một biểu mẫu trực tuyến mà bạn có thể điền vào để báo cáo hành vi gian lận của Medicare. Biểu mẫu này có sẵn tại
- Khi bạn báo cáo với OIG, mọi thông tin nhận dạng bạn cung cấp về bản thân sẽ được giữ bí mật. OIG sẽ không cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn biết rằng bạn đã báo cáo họ. Tuy nhiên, bạn cũng có thể nhập đơn khiếu nại của mình một cách ẩn danh.
- Bạn có thể báo cáo cho OIG bất kể bạn là ai. Bạn không cần phải là người thụ hưởng Medicare hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để nộp đơn khiếu nại gian lận.
- Bạn cũng có thể báo cáo gian lận bằng cách gửi một tài khoản bằng văn bản qua thư đến Văn phòng Tổng Thanh tra HHS tại Đường dây nóng Mẹo HHS, PO Box 23489, Washington, DC 20026-3489 hoặc đến Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid tại Trung tâm Liên hệ Người thụ hưởng Medicare, PO Box 39, Lawrence, KS 66044.
Bước 5. Hợp tác với bất kỳ cuộc điều tra tiếp theo nào
Với điều kiện bạn không gửi báo cáo của mình một cách ẩn danh, các nhà điều tra có thể liên hệ với bạn khi có thêm câu hỏi về báo cáo của bạn.
- Trong khi bạn đưa ra quyết định có gửi báo cáo của mình ẩn danh hay không, hãy nhớ rằng việc không bao gồm thông tin liên hệ có thể khiến OIG không thể hoàn thành một cuộc điều tra toàn diện hơn vì các nhà điều tra không thể liên hệ với bạn nếu họ đi vào ngõ cụt trong khi xem xét báo cáo của bạn và yêu cầu thêm thông tin.
- Thông tin liên hệ của bạn chỉ được chia sẻ trong Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh liên bang nhằm mục đích điều tra báo cáo của bạn. Luật liên bang cấm tiết lộ công khai thông tin của bạn.
- Trong một số điều kiện nhất định, bạn có thể đủ điều kiện nhận phần thưởng lên đến $ 1, 000 nếu bạn báo cáo cụ thể về hành vi gian lận của Medicare dẫn đến việc thu hồi $ 100 hoặc nhiều hơn tiền Medicare.
