Chẩn đoán điều dưỡng là một tuyên bố ngắn, gồm 3 phần, tạo cơ sở cho một kế hoạch chăm sóc điều dưỡng. Soạn thảo kế hoạch chăm sóc điều dưỡng giả định là một bài tập tư duy phản biện cho sinh viên điều dưỡng. Không giống như chẩn đoán y tế, xác định một bệnh hoặc tình trạng y tế cụ thể, chẩn đoán điều dưỡng phân tích nhu cầu của bệnh nhân.
Các bước
Phần 1/3: Thu thập và phân tích dữ liệu
Bước 1. Quan sát các triệu chứng của bệnh nhân
Lưu ý các vết thương của bệnh nhân hoặc các triệu chứng về tình trạng của họ. Lập mô tả cơ bản về vấn đề mà bệnh nhân dường như đang gặp phải, dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng bạn thấy.
- Ví dụ, nếu bạn có một bệnh nhân được chẩn đoán là bị chấn thương sọ não, họ có vẻ bối rối và mất phương hướng. Bạn có thể viết ra rằng họ dường như không hiểu họ đang ở đâu hoặc tại sao họ lại ở trong bệnh viện.
- Đừng lo lắng về việc sử dụng thuật ngữ chính thức tại thời điểm này. Bạn có thể "dịch" các quan sát của mình sau đó. Tập trung vào việc ghi lại những gì bạn thấy bằng từ ngữ của chính mình.
Bước 2. Nói chuyện với bệnh nhân và những người thân yêu của họ về cảm giác của họ
Chẩn đoán điều dưỡng thực tế của bạn bao gồm thông tin từ bệnh nhân cũng như những người xung quanh họ. Các thành viên trong gia đình và bạn bè có thể cung cấp thông tin chi tiết về những thay đổi trong hành vi và ngoại hình của bệnh nhân. Họ cũng có thể cho bạn biết tình trạng của bệnh nhân đang ảnh hưởng đến họ như thế nào.
- Đặt câu hỏi cho bệnh nhân để hiểu rõ hơn phản ứng của họ đối với tình trạng của họ và cách họ đối phó với các triệu chứng khác nhau. Ví dụ: nếu bạn có một bệnh nhân được chẩn đoán là bị chấn thương sọ não, bạn có thể hỏi họ có biết họ đang ở đâu hay tại sao họ lại ở đó. Bạn cũng có thể hỏi họ hôm nay là ngày mấy hoặc tổng thống là ai, để hiểu rõ hơn về mối liên hệ của họ với thực tế.
- Phản ứng và thái độ của bạn bè và gia đình cũng có thể ảnh hưởng đến vấn đề của bệnh nhân. Ví dụ, nếu vợ hoặc chồng của bệnh nhân đang căng thẳng hoặc lo lắng, họ có thể làm tăng sự lo lắng của bệnh nhân.
Các câu hỏi có thể hỏi
Điều gì làm cho triệu chứng tốt hơn hoặc tồi tệ hơn?
Bạn đã làm gì để được giải tỏa?
Làm thế nào bạn sẽ mô tả các triệu chứng?
Tỷ lệ triệu chứng trên thang độ nghiêm trọng từ 1 đến 10 như thế nào?
Khi nào thì triệu chứng bắt đầu? Khởi phát đột ngột hay từ từ?
Các triệu chứng kéo dài bao lâu?
Bước 3. Đánh giá phản ứng của bệnh nhân đối với các triệu chứng của họ
Xem xét những gì bệnh nhân đã làm để giảm bớt các triệu chứng của họ và cách họ đối phó với bất kỳ cơn đau hoặc mất chức năng. Xem xét thái độ của bệnh nhân và cách đối xử của họ với những người xung quanh, bao gồm cả những người thân yêu và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Ví dụ, nếu bệnh nhân thách thức và tấn công những người thân yêu hoặc tại các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, họ có thể bị đau rất nhiều hoặc có mức độ lo lắng cao
Bước 4. Phân biệt giữa dữ liệu khách quan và chủ quan
Dữ liệu chủ quan là những gì bệnh nhân nói với bạn về cảm giác của họ. Đó là nhận thức của họ, và không thể xác minh được. Mặt khác, dữ liệu khách quan đến từ các quan sát có thể đo lường và kiểm chứng bằng các phương pháp khoa học.
- Dữ liệu để hỗ trợ chẩn đoán thực tế của bạn có thể là khách quan hoặc chủ quan. Dữ liệu khách quan thường quan trọng hơn trong việc hình thành cơ sở chẩn đoán của bạn. Tuy nhiên, dữ liệu chủ quan, đặc biệt là về mức độ đau của bệnh nhân, có thể quan trọng đối với cả chẩn đoán và kế hoạch chăm sóc tổng thể của bạn.
- Ví dụ, dữ liệu chủ quan sẽ là bệnh nhân nói rằng họ cảm thấy chóng mặt hoặc bối rối. Dữ liệu chủ quan đó có thể được định lượng bằng dữ liệu khách quan, chẳng hạn như huyết áp của bệnh nhân là 90/60 và mạch của họ là 110.
Bước 5. Xác định vấn đề mà chẩn đoán điều dưỡng của bạn sẽ giải quyết
Tìm kiếm các mẫu trong dữ liệu bạn đã thu thập. Các dấu hiệu và triệu chứng khác nhau có thể tập hợp lại với nhau để chỉ ra chẩn đoán chính xác.
- Tập trung vào trải nghiệm của bệnh nhân và những người xung quanh họ, không phải là chẩn đoán y tế. Chẩn đoán điều dưỡng phản ánh cá nhân. Không có hai chẩn đoán điều dưỡng nào giống nhau, ngay cả đối với hai bệnh nhân được chẩn đoán cùng một tình trạng.
- Ví dụ, giả sử bệnh nhân của bạn được chẩn đoán là bị chấn động não. Chẩn đoán điều dưỡng của bạn sẽ bao gồm những gì bệnh nhân của bạn cần để giúp đỡ tình trạng này. Nó có thể bao gồm việc kiểm tra thường xuyên để đảm bảo rằng bệnh nhân vẫn tỉnh táo. Hỏi những câu hỏi như "hôm nay là thứ mấy?" và "bạn đang ở đâu?", để đảm bảo rằng bệnh nhân được định hướng về thời gian và địa điểm, đồng thời để ý các dấu hiệu nhầm lẫn.
- Bệnh nhân thường sẽ có nhiều hơn một vấn đề cần được giải quyết. Chẩn đoán từng vấn đề riêng biệt.
Mẹo:
Bất cứ khi nào có thể, hãy xác minh chẩn đoán của bạn với bệnh nhân, gia đình của họ hoặc một y tá khác trước khi bắt đầu thực hiện kế hoạch điều trị của bạn. Ví dụ: nếu bạn có một bệnh nhân bị chấn thương sọ não và bạn được chẩn đoán là "nhầm lẫn mãn tính", bạn có thể nói chuyện với gia đình và các y tá khác để xác nhận rằng bệnh nhân có vẻ như thường xuyên bị nhầm lẫn và mất phương hướng.
Phần 2/3: Xác định các yếu tố liên quan
Bước 1. Tìm kiếm nguồn gốc của vấn đề của bệnh nhân
Khi bạn đã chẩn đoán được vấn đề, bạn sẽ giải quyết vấn đề từ góc độ điều dưỡng, hãy tìm hiểu lý do tại sao bệnh nhân lại gặp phải vấn đề đó. Điều này sẽ giúp bạn quyết định những biện pháp can thiệp điều dưỡng nào sẽ hoạt động để giảm bớt vấn đề.
- Ví dụ: giả sử bạn đã chẩn đoán đau mãn tính. Bệnh nhân bị chấn thương tủy sống gần đây. Tổn thương tủy sống rất có thể là nguyên nhân hoặc nguồn gốc của cơn đau đó.
- Chẩn đoán y tế của bệnh nhân có thể cung cấp một số hướng dẫn tại đây. Ví dụ: nếu bạn có một bệnh nhân gần đây được chẩn đoán mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), thì bệnh đó rất có thể là nguồn gốc khiến điều dưỡng của bạn chẩn đoán ho dai dẳng.
- Hãy nhớ rằng bệnh nhân có thể có nhiều hơn một chẩn đoán. Tốt nhất nên xếp chúng theo thứ tự mức độ nghiêm trọng để dễ dàng đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân. Bạn có thể tìm thấy chúng được liệt kê theo thứ tự cần quan tâm trên tóm tắt của bác sĩ. Thứ tự thay đổi trong quá trình điều trị là điều bình thường, vì vậy hãy lưu ý đến nhu cầu thay đổi của bệnh nhân.
Bước 2. Đánh giá tiền sử và sức khỏe tổng thể của bệnh nhân
Xem lại biểu đồ và hồ sơ của bệnh nhân để xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng hiện tại của họ. Các báo cáo trong phòng thí nghiệm và các cuộc trò chuyện với các thành viên khác trong nhóm chăm sóc sức khỏe cũng có thể có liên quan.
- Ví dụ, nếu bệnh nhân là một người nghiện thuốc lá mãn tính, việc hút thuốc của họ có thể là một yếu tố liên quan đến tình trạng ho dai dẳng hoặc khó thở của họ.
- Bệnh nhân và những người thân yêu của họ cũng có thể cung cấp cho bạn thông tin chi tiết về bệnh sử của bệnh nhân và cho bạn biết về những thay đổi gần đây trong hành vi.
Bước 3. Bao gồm các vấn đề tiềm ẩn khi xác định các yếu tố liên quan
Dựa trên kiến thức của bạn về tình trạng của bệnh nhân, hãy liệt kê các triệu chứng hoặc vấn đề mà họ có thể gặp phải do các triệu chứng hiện tại của họ khi đang điều trị. Nghĩ đến các triệu chứng hoặc vấn đề khác có xu hướng kết hợp với các vấn đề mà bệnh nhân gặp phải.
Ví dụ, nếu bạn có một bệnh nhân bị ho dai dẳng, rối loạn giấc ngủ liên quan đến ho sẽ là một vấn đề tiềm ẩn liên quan đến chẩn đoán ban đầu. Dự đoán những vấn đề tiềm ẩn này giúp bạn điều chỉnh phương pháp điều trị cho bệnh nhân
Phần 3/3: Đưa ra phán đoán lâm sàng của bạn
Bước 1. Tìm chẩn đoán điều dưỡng thích hợp nhất
Tra cứu thuật ngữ chính thức cho vấn đề bạn đã quan sát. Sử dụng NANDA-I và bất kỳ sách giáo khoa điều dưỡng nào khác mà bạn có để hướng dẫn. Viết ra thuật ngữ chính thức mà bạn thấy phù hợp nhất với nhu cầu và tình trạng của bệnh nhân.
Khi bạn có chẩn đoán điều dưỡng, bạn cũng có thể tra cứu các kết quả tiềm năng và các biện pháp can thiệp điều dưỡng phù hợp với bệnh nhân của bạn. Hãy xem xét từng cách áp dụng cho bệnh nhân cụ thể này
Bước 2. Tập hợp các yếu tố liên quan lại với nhau để chẩn đoán
Phần tiếp theo của chẩn đoán điều dưỡng của bạn liệt kê các yếu tố liên quan hoặc nguyên nhân gây ra vấn đề của bệnh nhân. Tra cứu các thuật ngữ tiêu chuẩn hóa cho các yếu tố này trong sách giáo khoa của bạn, nếu bạn chưa biết chúng.
- Các yếu tố liên quan tạo thành phần thứ hai trong chẩn đoán điều dưỡng của bạn. Sau khi chẩn đoán cụ thể, hãy viết "liên quan đến" (còn được viết tắt là "r / t") hoặc phụ, tiếp theo là danh sách các nguồn hoặc nguyên nhân bạn đã tìm thấy cho vấn đề đó.
- Ví dụ, giả sử bạn có một bệnh nhân bị lú lẫn mãn tính sau chấn thương sọ não. Bạn có thể viết điều này là "nhầm lẫn mãn tính có thể do chấn thương sọ não" hoặc "nhầm lẫn mãn tính thứ phát sau chấn thương sọ não được xác nhận bởi MRI."
- Đảm bảo rằng bạn làm việc trong phạm vi chẩn đoán của bác sĩ. Nếu chẩn đoán không phải là cuối cùng, hãy tham khảo chẩn đoán đang hoạt động là "có thể".
Bước 3. Tóm tắt dữ liệu trong một câu lệnh "AEB"
"AEB" là từ viết tắt điều dưỡng phổ biến của "được chứng minh bằng." Lọc qua dữ liệu bạn đã thu thập để tách biệt các đặc điểm chứng tỏ vấn đề bạn đã chẩn đoán.
- Sách giáo khoa của bạn có thể sẽ có danh sách các đặc điểm cần tìm liên quan đến một chẩn đoán cụ thể. Tuy nhiên, chỉ bao gồm những đặc điểm mà bạn đã quan sát thấy ở bệnh nhân này.
- Lưu ý xem dữ liệu là chủ quan hay khách quan.
Ví dụ về chẩn đoán điều dưỡng
Đau mãn tính r / t chấn thương tủy sống AEB báo cáo của bệnh nhân, yêu cầu thuốc giảm đau, không có khả năng kết thúc liệu pháp mà không có cơn đau c / o.
Nhầm lẫn mãn tính r / t chấn thương sọ não AEB mất phương hướng và rối loạn chức năng nhận thức.
Lời khuyên
- Một chẩn đoán điều dưỡng tốt sẽ cho bác sĩ biết bạn nghĩ gì sai với bệnh nhân, họ cần gì và tại sao. Tuy nhiên, nó không thực sự đưa ra chẩn đoán. Bác sĩ luôn chẩn đoán cho bệnh nhân, và chẩn đoán điều dưỡng của bạn không nên đưa ra giả định về kết quả chẩn đoán đó.
- Tốt nhất nên nói rằng một bệnh nhân "có vẻ" hoặc "dường như" đang mắc các triệu chứng của họ hoặc chẩn đoán nghi ngờ cho đến khi bác sĩ hoàn thành chẩn đoán chính thức của họ.
- Bạn có thể coi chẩn đoán điều dưỡng của mình như một bản đồ đường đi sẽ giúp bác sĩ dễ dàng đưa ra chẩn đoán hơn. Tuy nhiên, nó không nên hướng bác sĩ theo bất kỳ hướng cụ thể nào.
- Hãy coi mình là người bênh vực bệnh nhân. Nói về nhu cầu của họ, chẳng hạn như "bệnh nhân này có thể cần thêm thuốc giảm đau vì liều lượng hiện tại của họ không kiểm soát được cơn đau của họ." Bạn cũng có thể đề xuất nhiều thử nghiệm hơn nếu bạn nghĩ rằng chúng cần thiết. Chỉ cần ghi nhớ rằng bác sĩ sẽ đưa ra quyết định cuối cùng về việc điều trị.
