Gần như mọi cuộc gặp gỡ giữa nhân viên y tế và bệnh nhân đều bao gồm việc xem xét bệnh sử. Mức độ chi tiết của lịch sử phụ thuộc vào khiếu nại chính của bệnh nhân và liệu thời gian có phải là một yếu tố hay không. Khi có thời gian cho một bệnh sử đầy đủ, nó có thể bao gồm tiền sử chính, phụ và thứ ba của đơn khiếu nại chính, đánh giá các triệu chứng của bệnh nhân và tiền sử y tế trong quá khứ.
Các bước
Bước 1. Gỡ xuống tên, tuổi, chiều cao, cân nặng và khiếu nại hoặc khiếu nại chính của bệnh nhân
Bước 2. Thu thập lịch sử chính
- Yêu cầu bệnh nhân mở rộng các khiếu nại chính hoặc các khiếu nại. Đặc biệt, hãy hỏi về bất cứ điều gì mà bệnh nhân không rõ hoặc bạn không hiểu.
- Lấy các con số cụ thể cho những thứ như thời gian bệnh nhân có các triệu chứng hoặc mức độ đau, trên thang điểm từ 0 đến 10 mà bệnh nhân đang trải qua.
- Ghi lại, chính xác nhất có thể, những gì bệnh nhân nói với bạn. Đừng thêm phần diễn giải của bạn vào những gì bạn nghe được.
Bước 3. Mở rộng với lịch sử thứ cấp
Đây là nơi bạn hỏi về bất kỳ triệu chứng nào mà bệnh nhân gặp phải có liên quan đến khiếu nại chính. Các triệu chứng liên quan thường là chìa khóa để đưa ra chẩn đoán chính xác.
Bệnh nhân có thể không nhận ra rằng các triệu chứng liên quan có liên quan đến khiếu nại chính và thậm chí có thể không coi chúng là các triệu chứng. Bạn sẽ phải giải thích những gì bạn nghe được để hoàn thành phần này của bệnh sử
Bước 4. Lấy lịch sử đại học
Đây là bất cứ điều gì trong bệnh sử quá khứ của bệnh nhân có thể liên quan đến khiếu nại chính hiện tại. Đến thời điểm này, bạn có thể đã khá chắc chắn về chẩn đoán, vì vậy bạn có thể xem xét các vấn đề hoặc sự kiện cụ thể hỗ trợ nó.
Bước 5. Bao gồm đánh giá các triệu chứng
Đây chỉ đơn giản là một danh sách, theo khu vực của cơ thể, bất cứ điều gì mà bệnh nhân cảm thấy có thể không bình thường. Tốt nhất bạn nên ghi nhớ danh sách các vùng cơ thể khi bạn đặt câu hỏi cho bệnh nhân để bạn không quên hỏi về từng vùng. Hỏi bệnh nhân về những lĩnh vực sau:
- Hiến pháp chung
- Da và vú
- Mắt, tai, mũi, họng và miệng
- Hệ tim mạch
- Hệ hô hấp
- Hệ tiêu hóa
- Hệ sinh dục và tiết niệu
- Hệ thống cơ xương
- Các triệu chứng thần kinh hoặc tâm lý
- Hệ thống miễn dịch, bạch huyết và nội tiết
Bước 6. Phỏng vấn bệnh nhân về tiền sử bệnh tật
Đây là thông tin cơ bản về bất cứ điều gì liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân, không chỉ là lời phàn nàn chính hiện tại. Tối thiểu nó phải bao gồm những điều sau đây, nhưng hãy chuẩn bị để gỡ bỏ bất kỳ thông tin nào mà bệnh nhân cung cấp cho bạn có thể có liên quan:
- Dị ứng và phản ứng thuốc
- Thuốc hiện tại, bao gồm cả thuốc không kê đơn
- Các bệnh hoặc tình trạng y tế hoặc tâm thần hiện tại và trong quá khứ
- Những lần nhập viện trước đây
- Tình trạng tiêm chủng
- Sử dụng thuốc lá, rượu hoặc thuốc kích thích
- Tình trạng sinh sản (nếu là nữ), bao gồm ngày hành kinh cuối cùng, lần khám phụ khoa gần đây nhất, các lần mang thai và phương pháp tránh thai
- Thông tin về trẻ em
- Tình trạng gia đình, bao gồm việc bệnh nhân đã kết hôn hay chưa, bệnh nhân sống với ai và các mối quan hệ khác. Bao gồm các câu hỏi về lịch sử và hoạt động tình dục hiện tại của bệnh nhân.
- Nghề nghiệp, đặc biệt nếu nó bao gồm tiếp xúc với các vật liệu nguy hiểm
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
